近日，山东省青岛市城阳区政府事故调查组发布《城阳区青岛荣泰信工程检测有限公司“1·21”一般物体打击事故调查报告》，调查报告表示：
2024年1月18日至19日，在城阳区城阳街道崇阳路北、春城路东的项目工地。青岛荣泰信工程检测有限公司对住宅楼项目8号楼1#桩检测点进行了场地平整和压重平台搭建，并开始进行单桩竖向抗压静载试验。
（一）事故当日时间线：
1月21日02:56分，检测结束，千斤顶自动卸压归零后，检测钢梁回落至支墩上。
1月21日8:30分，检测员刘某建通知工地桩基单位恢复正常打桩作业，并带领两名检测人员前往工地拆除检测设备。
9:50分许，检测钢梁突然倾倒，砸伤了正蹲在其下方拆除位移传感器的刘某建。
（二）事故直接原因：刘某建作为主检人员，未充分考虑打桩作业可能造成的安全隐患，冒险进入倾斜的检测钢梁下方进行仪器拆除，导致检测钢梁在附近打桩作业震动下发生倾倒。
（三）事故间接原因：刘某建未对现场检测安全条件进行确认，青岛荣泰信工程检测有限公司安全教育培训不充分，导致刘某建安全意识淡薄。
（四）伤亡与经济损失：事故造成刘某建死亡，直接经济损失约200万元。
完整报告如下：
城阳区青岛荣泰信工程检测有限公司“1·21”一般物体打击事故调查报告
2024年1月21日9：50分许，青岛荣泰信工程检测有限公司在城阳区城阳街道崇阳路北、春城路东项目工地发生一起物体打击事故，该公司1名人员被检测钢梁砸伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失约200万元。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法规规章规定，城阳区政府成立了由区应急局主要领导任组长，城阳街道办事处，区住房和城市建设管理局、城阳公安分局、区总工会等有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加，对该起事故进行了全面调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、视频分析、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失，查明了事故责任，认定了事故性质，提出了处理建议和整改防范措施。
经调查认定，城阳区青岛荣泰信工程检测有限公司“1·21”一般物体打击事故是一起因从业人员违章冒险作业、企业安全生产主体责任落实不力造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
事故发生单位青岛荣泰信工程检测有限公司，成立于2014年1月，注册地址青岛市即墨市烟青路216号，法定代表人薛某青，注册资本600万元。该公司经营范围：工程检测。该公司取得了《检验检测机构资质认定证书》，发证机关：山东省市场监督管理局，证书编号：231501341614，有效期至2029年3月12日;取得了《建设工程质量检测机构资质证书》，发证机关：山东省住房和城市建设厅，有效期至2024年7月31日。
（二）事故发生单位安全管理情况
经查阅青岛荣泰信工程检测有限公司安全管理资料，该公司具备检验检测相关资质，能按照法律法规要求，建立安全生产责任制及各项安全生产规章制度和安全操作规程，制定了本单位生产安全事故应急预案并定期组织实施演练，应急体系管理、隐患排查治理等基础安全管理记录及其档案资料齐全。经进一步核查该公司建立的培训档案发现，公司针对桩基地基检测人员的考核内容未涉及相关安全操作规程，无法保证从业人员熟练掌握本岗位的安全操作技能。
（三）现场勘验情况
事故发生于青岛荣泰信工程检测有限公司的一处外出现场检测点，该点位位于城阳区城阳街道崇阳路北、春城路东项目(以下简称住宅楼项目)8号楼1#桩处，为单桩竖向抗压静载试验点。经查，事故发生时，单桩竖向抗压静载试验的单桩竖向抗压承载力检测已经完成数据上传，千斤顶油压已卸载至零。抗压静载试验示意图如图1所示。
图1 抗压静载试验示意图
试验承重平台西侧约20米处，停放一台导杆式柴油打桩机及数根管桩，如图2所示。经调取该项目监控视频显示：自试验检测人员进场到发生事故时，该打桩机一直在进行打桩作业。
图2 事故现场图(红圈处为事故地点)
现场勘验发现，在试验压重平台下方，一个液压千斤顶(油杆已完全回缩)及一个圆形钢板散落在试验桩旁，试验桩东、西侧各有一个支墩，检测钢梁(长宽高约：6.0m×0.27m×1.0m)呈东西方向竖放在支墩南侧地面上，用2根木方支撑着检测钢梁，液压泵及油管等仪器已经收集整齐放置在试验压重平台下方西南角(见图3)，液压泵、油管未见有挤压痕迹。
图3 实验压重平台下方
现场发现，两个支墩支撑表面不平整，且东侧和西侧的两个支墩摆放水平高度不同。经测量，西侧支墩比东侧支墩高57mm，单个支墩南北方向高低差最大有20mm。支墩的以上情况将造成检测钢梁下落在支墩上时明显呈现西侧比东侧高，北侧比南侧高的倾斜状态。
图4 支墩摆放情况
（四）事故发生经过
2024年1月18日至19日，青岛荣泰信工程检测有限公司组织对住宅楼项目8号楼1#桩检测点进行了场地平整、压重平台搭建及相关检测仪器架设，并于1月19日16：20分开始进行单桩竖向抗压静载试验，1月21日02:56分检测结束，千斤顶自动卸压归零后，检测钢梁回落至支墩上。
1月21日8：30分，青岛荣泰信工程检测有限公司检测员刘某建(该检测点主检人)电话通知工地桩基单位恢复正常打桩作业，随后驾车带领王某、周某春两名检测人员从公司出发前往项目工地拆除检测设备。8:54分，刘某建等三人进入工地，先去公司在该工地的一处抗拔试验点进行了检查，后又进入8号楼1#桩抗压静载试验点进行相关检测仪器、设备拆除。9：50分许，放置在支墩上的检测钢梁突然倾倒，将正蹲在其下方拆除位移传感器的刘某建砸伤。
（五）人员伤亡及直接经济损失情况
该事故造成1人死亡，直接经济损失约200万元。
二、事故应急处置情况
检测钢梁倾倒后，周某春连忙拨打了120，王某迅速喊来附近施工的吊车帮助起吊检测钢梁，与工地其他工人一起将刘某建救出。10:01分，120急救车到达工地，将伤者紧急送往城阳人民医院进行抢救，11:29分，刘某建经抢救无效死亡[1]。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
刘某建作为主检人员，违反公司《主检人员岗位职责》的有关规定[2]，在事发当日组织人员进场拆除检测仪器前，未充分考虑打桩作业可能对检测现场造成震动等安全隐患，通知桩基队伍实施打桩作业，且违反公司《检验检测实施细则》《桩基地基检测现场安全操作规程》的有关规定[3]，冒险进入倾斜的检测钢梁下方进行相关仪器拆除，最终导致检测钢梁在附近打桩作业震动下发生倾倒，将刘某建砸伤。
（二）事故间接原因
刘某建在压重平台搭建完成后，未对现场检测安全条件进行确认，在检测钢梁倾斜的情况下，仍进行油管、传感器等检测仪器安装并进行检测，违反了公司《桩基地基检测现场安全操作规程》[4]《检测现场安全管理制度》[5]的有关规定。
青岛荣泰信工程检测有限公司安全教育培训流于形式，未针对《桩基地基检测现场安全操作规程》等进行考核，致主检人员刘某建安全意识淡薄，在外出组织检测期间违规冒险作业，最终导致事故的发生。
四、涉事建设工程安全管理情况
城阳区城阳街道崇阳路北、春城路东项目(1#社区体育中心、2、3、5-9#住宅楼及地下车库)总承包工程，建设单位为青岛银丰崇海置业有限公司，施工单位是山东中恒建设集团有限公司和山东北纬荣青建筑工程有限公司联合体，监理单位是山东浩宇工程监理有限公司。该工程位于城阳区城阳街道崇阳路北、春城路东，总建筑面积64133.2平方米，其中地上40833.2平方米，地下21250平方米，体育中心2050平方米;工程总造价约3.8亿元。该工程开工日期为2023年10月20日，计划竣工日期为2026年8月16日。
经查，该工程各项手续齐全，各参建单位资质及基础安全管理资料档案齐备;区住房和城市建设管理局及城阳街道办事处对该项目工地的监管检查记录、指令及整改资料闭环，未发现明显的履职不力情形。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
刘某建，因违反公司《主检人员岗位职责》《桩基地基检测现场安全操作规程》《检测现场安全管理制度》《检验检测实施细则》等有关规定，在组织检测作业期间，未对现场隐患予以排除，违规冒险作业，对事故发生负有主要责任，鉴于其在该事故中已死亡，建议免予追究责任。
（二）对事故责任单位的行政处罚建议
青岛荣泰信工程检测有限公司，安全教育培训流于形式，未针对《桩基地基检测现场安全操作规程》等进行考核，致主检人员刘某建安全意识淡薄、违规冒险作业，对事故的发生负有责任。建议由城阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故罚款处罚规定》的有关规定给予行政处罚。
（三）其他处理建议
建议城阳区安委会办公室按照《城阳区安全生产违法违规信息定期集中公布制度》的规定，将青岛荣泰信工程检测有限公司列为集中公布对象，全区各有关单位在本单位职能范围内实行“四个一律、三个从严”措施，使公布对象“一处失信，处处受限”。
六、事故防范和整改措施
青岛荣泰信工程检测有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。要进一步健全安全生产管理体制，完善安全生产责任体系，强化对从业人员的安全生产教育和培训并开展针对性考核，切实加强对检测作业尤其是外出检测的监督检查，监督从业人员严格执行各项安全生产管理制度和安全操作规程，落实安全生产各项风险管控措施，严厉打击安全生产“三违”现象，坚决杜绝类似事故再次发生。
区住建部门及各街道办事处要迅速组织开展行业警示教育，举一反三，督促行业、辖区内在建工程项目将各类现场委托检测活动纳入建设、监理及总包单位的监督范围。要立足建筑施工行业特点，进一步加大监管力度，织密织牢安全防护网，确保全区建筑施工领域安全生产形势稳定。
[1]根据青岛市城阳区人民医院《死亡记录》，死亡原因：重度颅脑损伤、创伤性休克、全身多发骨折
[2]青岛荣泰信工程检测有限公司《主检人员岗位职责》 7.外出检测时需提前与委托方沟通，确认现场条件满足检测要求，确保周边环境的安全。如遇场地平整不合格、现场交叉施工、天气恶劣等不利于现场检测及现场数据采集的情况，需立即停止。
[3]青岛荣泰信工程检测有限公司《检验检测实施细则》单桩竖向抗压静载实验第七部分：实验结束卸载后，观察实验装置，确认稳固，做好个人防护方可进入平台下方拆除实验装置。《桩基地基检测现场安全操作规程》7.试验结束后，油泵卸载至零，关闭电源。观察装置稳固后，做好个人防护方可进入平台下方拆除实验装置。
[4]青岛荣泰信工程检测有限公司《桩基地基检测现场安全操作规程》4.设备连接及架设。压重平台搭建完成后，检测人员应围绕四周巡视一遍，确认装置稳固无危险后，进入平台下方连接有关及传感器。连接完毕立即退出。
[5]青岛荣泰信工程检测有限公司《检测现场安全管理制度》1.检测人员需要对进入现场检测的工作内容以及可能出现的安全隐患都有充分的了解。工程现场检测前首先观察周围环境是否存在安全隐患，确认其周围环境安全方可进行检测，凡不具备安全条件的检测项目，经过创造条件其安全仍然不能满足的，不能检测。
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